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DATOS DEL PACIENTE

Nombre completo (*)

RUT (*)

Edad (*)

Fecha de notificación (*)

Responsable notificación (Opcional)

ANTECEDENTES DE LA NOTIFICACIÓN

Lugar de ocurrencia (*) Seleccione un lugar Anatomía Patológica Dental Dirección Farmacia/Botiquín Imagenología Transporte Otro

Fecha de ocurrencia (*)

Hora de ocurrencia (*)

Tipificación del evento (*) Seleccione el tipo de evento Incidente sin daño Evento Adverso Evento Centinela

Descripción del evento (*)

Personas involucradas (*)

Materiales involucrados (*)

Medidas adoptadas (*)

Información entregada (*)